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種類は何ですか？*：
　 ワンちゃん 　 ネコちゃん 　 そのほかの動物（種類）
性別は何ですか？*：
　 男の子 　 虚勢済の男の子
女の子 　 虚勢済の女の子　 不明
生年月日（年齢）は？*：
　
体重は何kgですか？*：
　 Kg
一年以内にワクチンを接種していますか？：
　
・ワンちゃん 5種 　 8種　 狂犬病
ほかのワクチン　 していない
・ネコちゃん 3種 　 白血病 　 していない
・フェレットさん ジステンパー 　 していない
ファラリアの予防はしていますか？：
　 毎年している 　 以前していた （ 年前まで）　 していない
お食事は何ですか？*：
　
ドライフード
缶詰
おやつ
特別食
今までに手術や治療を受けたことがあればご記入ください*：
　
なし 　
ある

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